Resumen La creación de un centro estatal de salud pública, con una dotación adecuada de recursos, permitirá afrontar los desafíos de la salud pública del presente y del futuro en España. Para ello, las funciones de esta futura institución, que se propone como Agencia Estatal, deben abordar, además de las necesidades habituales de organización de la salud pública, la conexión de estas con los Objetivos de Desarrollo Sostenible, coordinando una estrategia estatal que integre distintos actores de salud en una red generosa y cooperativa, y desarrollando una estrategia de comunicación en salud pública innovadora, referente y priorizada, entre otros aspectos. La falta de recursos, la relativa desconexión actual de las funciones esenciales de salud pública en el ámbito estatal y la inequidad en el desarrollo autonómico y municipal de estas propician el desarrollo del proyecto de la Agencia como una red de redes, tal como se defiende en este trabajo. Aportamos ideas para un proceso que confiamos en que será decisivo para la salud pública española del siglo XXI.

Abstract The creation of a national centre for public health, with adequate resources, will make it possible to face the public health challenges of the present and the future in our country. To this end, the proposed state agency, should hold functions based on advanced public health organizational schemes, while linking with the sustainable development goals. The coordination of a national public health strategy built on a collaborative network of networks would also be essential, as developing an innovative, benchmarked and prioritised public health communication strategy, among other tasks. The lack of resources, the current relative disconnection of essential public health functions at the state level, and the inequity in their development of these functions at the regional and municipal levels, favour the development of the agency project as a network of networks. In this paper we give ideas for a process that seems decisive for Spanish public health in the 21st century.

Abstract The creation of a national centre for public health, with adequate resources, will make it possible to face the public health challenges of the present and the future in our country. To this end, the proposed state agency, should hold functions based on advanced public health organizational schemes, while linking with the sustainable development goals. The coordination of a national public health strategy built on a collaborative network of networks would also be essential, as developing an innovative, benchmarked and prioritised public health communication strategy, among other tasks. The lack of resources, the current relative disconnection of essential public health functions at the state level, and the inequity in their development of these functions at the regional and municipal levels, favour the development of the agency project as a network of networks. In this paper we give ideas for a process that seems decisive for Spanish public health in the 21st century.

Resumen La creación de un centro estatal de salud pública, con una dotación adecuada de recursos, permitirá afrontar los desafíos de la salud pública del presente y del futuro en España. Para ello, las funciones de esta futura institución, que se propone como Agencia Estatal, deben abordar, además de las necesidades habituales de organización de la salud pública, la conexión de estas con los Objetivos de Desarrollo Sostenible, coordinando una estrategia estatal que integre distintos actores de salud en una red generosa y cooperativa, y desarrollando una estrategia de comunicación en salud pública innovadora, referente y priorizada, entre otros aspectos. La falta de recursos, la relativa desconexión actual de las funciones esenciales de salud pública en el ámbito estatal y la inequidad en el desarrollo autonómico y municipal de estas propician el desarrollo del proyecto de la Agencia como una red de redes, tal como se defiende en este trabajo. Aportamos ideas para un proceso que confiamos en que será decisivo para la salud pública española del siglo XXI.

Objective: To analyse the trend in potentially avoidable hospitalisations (PAH) in frail patients or those with chronic conditions in Spain during the period 2002-2013. Methods: An observational, ecological study was conducted to analyse the trend in age-sex standardised rates of PAH affecting six clinical conditions, and their variation, in the 203 health care areas composing the publicly-funded health system in Spain. Results: During the period 2002-2013, overall PAH standardised rates decreased by 35%, but systematic variation remained moderately high, around 13% above that expected by chance. Angina admissions showed the largest reduction, followed by those for asthma and chronic obstructive pulmonary disease. In contrast, the prevalence of admissions for dehydration doubled. Conclusions: Despite the decrease in PAH rates, systematic variation among areas remains, indicating differences in chronic care management that lead to distinct healthcare outcomes.

Objetivos: Analizar la evolución de las tasas de hospitalizaciones potencialmente evitables (HPE) que afectan a pacientes crónicos o frágiles en España durante el periodo 2002-2013. Métodos: Estudio observacional, ecológico, sobre la evolución de las tasas estandarizadas de hospitalizaciones por seis condiciones clínicas, y su variación, en las 203 áreas sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Resultados: En el periodo estudiado hubo un descenso relativo del 35% en las tasas de HPE, pero la variación sistemática se mantuvo en cifras moderadas, alrededor de un 13% sobre lo esperado por azar. Las admisiones por angina experimentaron la mayor reducción, seguidas de las de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por el contrario, las hospitalizaciones por deshidratación doblaron su frecuencia. Conclusiones: A pesar del descenso observado en las tasas de HPE, sigue existiendo una variación sistemática entre áreas, que apuntaría a un manejo diferencial de las condiciones crónicas que conduciría a resultados sanitarios distintos.

Objective: To analyse the trend in potentially avoidable hospitalisations (PAH) in frail patients or those with chronic conditions in Spain during the period 2002-2013. Methods: An observational, ecological study was conducted to analyse the trend in age-sex standardised rates of PAH affecting six clinical conditions, and their variation, in the 203 health care areas composing the publicly-funded health system in Spain. Results: During the period 2002-2013, overall PAH standardised rates decreased by 35%, but systematic variation remained moderately high, around 13% above that expected by chance. Angina admissions showed the largest reduction, followed by those for asthma and chronic obstructive pulmonary disease. In contrast, the prevalence of admissions for dehydration doubled. Conclusions: Despite the decrease in PAH rates, systematic variation among areas remains, indicating differences in chronic care management that lead to distinct healthcare outcomes.

Objetivos: Analizar la evolución de las tasas de hospitalizaciones potencialmente evitables (HPE) que afectan a pacientes crónicos o frágiles en España durante el periodo 2002-2013. Métodos: Estudio observacional, ecológico, sobre la evolución de las tasas estandarizadas de hospitalizaciones por seis condiciones clínicas, y su variación, en las 203 áreas sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Resultados: En el periodo estudiado hubo un descenso relativo del 35% en las tasas de HPE, pero la variación sistemática se mantuvo en cifras moderadas, alrededor de un 13% sobre lo esperado por azar. Las admisiones por angina experimentaron la mayor reducción, seguidas de las de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por el contrario, las hospitalizaciones por deshidratación doblaron su frecuencia. Conclusiones: A pesar del descenso observado en las tasas de HPE, sigue existiendo una variación sistemática entre áreas, que apuntaría a un manejo diferencial de las condiciones crónicas que conduciría a resultados sanitarios distintos.

Objective: To analyze medical practice variation in breast cancer surgery (either inpatient-based or day-case surgery), by comparing conservative surgery (CS) plus radiotherapy vs. non-conservative surgery (NCS). We also analyzed the opportunity costs associated with CS and NCS. Methods: We performed an observational study of age- and sex-standardized rates of CS and NCS, performed in 199 Spanish healthcare areas in 2008-2009. Costs were calculated by using two techniques: indirectly, by using All-Patients Diagnosis Related Groups (AP-DRG) based on hospital admissions, and directly by using full costing from the Spanish Network of Hospital Costs (SNHC) data. Results: Standardized surgery rates for CS and NCS were 6.84 and 4.35 per 10,000 women, with variation across areas ranging from 2.95 to 3.11 per 10,000 inhabitants. In 2009, 9% of CS was performed as day-case surgery, although a third of the health care areas did not perform this type of surgery. Taking the SNHC as a reference, the cost of CS was estimated at 7,078 € and that of NCS was 6,161 €. Using AP-DRG, costs amounted to 9,036 € and 8,526 €, respectively. However, CS had lower opportunity costs than NCS when day-case surgery was performed frequently-more than 46% of cases (following SNHC estimates) or 23% of cases (following AP-DRG estimates). Conclusions: Day-case CS for breast cancer was found to be the best option in terms of opportunity-costs beyond a specific threshold, when both CS and NCS are elective.

Objetivos: Analizar la variabilidad poblacional del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, tanto en régimen de ingreso como ambulatorio, mediante cirugía conservadora más radioterapia y cirugía no conservadora, y estimar el coste de oportunidad asociado a la utilización de una u otra. Métodos: Estudio observacional de las variaciones geográficas en las tasas estandarizadas de cirugía conservadora y no conservadora realizadas en 199 áreas de salud españolas durante 2008-2009. Los costes se calcularon de manera indirecta, mediante All-Patients Diagnosis Related Groups (AP-DRG) y de manera directa a partir de costes registrados por la Red Española de Costes Hospitalarios (RECH). Resultados: Las tasas estandarizadas de cirugía conservadora y no conservadora por cada 10.000 mujeres fueron 6,84 y 4,35, respectivamente, con un rango de variación entre áreas de 2,95 y 3,11. En el año 2009, el 9% de la cirugía conservadora se realizó mediante cirugía mayor ambulatoria, pero más de un tercio de las áreas no registraron ninguna intervención de este tipo. Según RECH, el coste medio de la cirugía conservadora fue de 7078 €, y el de la cirugía no conservadora fue de 6161 €. Utilizando AP-DRG, estos costes fueron de 9036 € y 8526 €, respectivamente. Sin embargo, el coste de oportunidad de la cirugía conservadora resultó inferior al coste de la cirugía no conservadora, a partir de un 46% de utilización de cirugía mayor ambulatoria según RECH o un 23% según AP-DRG. Conclusiones: La cirugía conservadora realizada mediante cirugía mayor ambulatoria se perfila como la opción con menor coste de oportunidad en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, a partir de cierto umbral, cuando ambas, conservadora y no conservadora, son de elección.

Objective: To analyze medical practice variation in breast cancer surgery (either inpatient-based or day-case surgery), by comparing conservative surgery (CS) plus radiotherapy vs. non-conservative surgery (NCS). We also analyzed the opportunity costs associated with CS and NCS. Methods: We performed an observational study of age- and sex-standardized rates of CS and NCS, performed in 199 Spanish healthcare areas in 2008-2009. Costs were calculated by using two techniques: indirectly, by using All-Patients Diagnosis Related Groups (AP-DRG) based on hospital admissions, and directly by using full costing from the Spanish Network of Hospital Costs (SNHC) data. Results: Standardized surgery rates for CS and NCS were 6.84 and 4.35 per 10,000 women, with variation across areas ranging from 2.95 to 3.11 per 10,000 inhabitants. In 2009, 9% of CS was performed as day-case surgery, although a third of the health care areas did not perform this type of surgery. Taking the SNHC as a reference, the cost of CS was estimated at 7,078 € and that of NCS was 6,161 €. Using AP-DRG, costs amounted to 9,036 € and 8,526 €, respectively. However, CS had lower opportunity costs than NCS when day-case surgery was performed frequently-more than 46% of cases (following SNHC estimates) or 23% of cases (following AP-DRG estimates). Conclusions: Day-case CS for breast cancer was found to be the best option in terms of opportunity-costs beyond a specific threshold, when both CS and NCS are elective.

Objetivos: Analizar la variabilidad poblacional del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, tanto en régimen de ingreso como ambulatorio, mediante cirugía conservadora más radioterapia y cirugía no conservadora, y estimar el coste de oportunidad asociado a la utilización de una u otra. Métodos: Estudio observacional de las variaciones geográficas en las tasas estandarizadas de cirugía conservadora y no conservadora realizadas en 199 áreas de salud españolas durante 2008-2009. Los costes se calcularon de manera indirecta, mediante All-Patients Diagnosis Related Groups (AP-DRG) y de manera directa a partir de costes registrados por la Red Española de Costes Hospitalarios (RECH). Resultados: Las tasas estandarizadas de cirugía conservadora y no conservadora por cada 10.000 mujeres fueron 6,84 y 4,35, respectivamente, con un rango de variación entre áreas de 2,95 y 3,11. En el año 2009, el 9% de la cirugía conservadora se realizó mediante cirugía mayor ambulatoria, pero más de un tercio de las áreas no registraron ninguna intervención de este tipo. Según RECH, el coste medio de la cirugía conservadora fue de 7078 €, y el de la cirugía no conservadora fue de 6161 €. Utilizando AP-DRG, estos costes fueron de 9036 € y 8526 €, respectivamente. Sin embargo, el coste de oportunidad de la cirugía conservadora resultó inferior al coste de la cirugía no conservadora, a partir de un 46% de utilización de cirugía mayor ambulatoria según RECH o un 23% según AP-DRG. Conclusiones: La cirugía conservadora realizada mediante cirugía mayor ambulatoria se perfila como la opción con menor coste de oportunidad en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, a partir de cierto umbral, cuando ambas, conservadora y no conservadora, son de elección.

Objective: Disinvestment has been defined as the explicit process of cutting funding, either totally or partially, from health technologies deemed of low-value. Studies of geographic variation in medical practice have been suggested to be useful in guiding decisions on disinvestment, as they may identify unwarranted variations in procedure-rates at the population level. This study aimed to determine the utility of these studies. Methods: We performed an ecologic study of variations in standardized rates in four "low-value" interventions: proctologic surgery, arthroplasty revision, incisional hernia repair and tonsillectomy. Variation across 199 healthcare areas within the Spanish national health system between 2002 and 2007 was studied by using the extremal quotient (EQ), the empirical Bayes statistic (EB) and the standardized utilization ratio (SUR). Results: A total of 168,363 proctologic interventions, 41,066 arthroplasty revisions, 222,427 incisional hernia repairs, and 72,724 tonsillectomies were studied. The EQ ranged from a 3-fold variation in proctologic surgery to a 6.5-fold variation in tonsillectomy. The EB figures varied from moderate to high systematic variation: 0.12 in hernia repair and proctology, 0.20 in arthroplasty revision, and 0.30 in tonsillectomy. Twenty-five percent of the healthcare areas showed SUR figures above 1.24 in proctologic interventions, 1.25 in arthroplasty revision, 1.32 in hernia repair and 1.35 in tonsillectomy. Conclusions: The interventions studied showed moderate to high systematic variation, supporting the usefulness of variation studies in guiding disinvestment policies. Nevertheless, caution should be exercised when evaluating interventions with an uncertain risk-benefit ratio.

Objetivo: La desinversión es el proceso explícito mediante el cual dejan de financiarse de forma parcial o completa "tecnologías" sanitarias consideradas de escaso valor. Los estudios de variaciones de práctica médica, en la medida en que muestran variaciones injustificadas en las tasas poblacionales de intervenciones, se han propuesto como una fuente útil para informar las políticas de desinversión. En este trabajo se ilustra y debate dicha utilidad. Metodología: Estudio ecológico sobre la variabilidad en las tasas estandarizadas de cuatro procedimientos quirúrgicos de dudosa utilidad: cirugía proctológica, revisión de artroplastia, reparación de hernia incisional y tonsilectomías. La variación entre las 199 áreas sanitarias estudiadas durante el periodo 2002-2007 se analizó mediante la razón de variación (RV), el estadístico empírico de Bayes (EB) y la razón de utilización estandarizada (RUE). Resultados: Se analizaron 168.363 altas de cirugía proctológica, 41.066 revisiones de artroplastia, 222.427 hernias incisionales y 72.724 tonsilectomías. Los valores de RV oscilaron entre 3 para la reparación de hernia y 6,5 para la tonsilectomía. Los valores de EB oscilaron entre moderados y muy altos: 0,12 para la reparación de hernia y para proctología, y 0,30 para la tonsilectomía. El 25% de las áreas mostraron valores de RUE superiores a 1,24 en intervenciones proctológicas, 1,25 en la revisión de artroplastia, 1,32 en la hernia incisional y 1,35 en las tonsilectomías. Conclusiones: Los procedimientos estudiados mostraron una moderada o alta variabilidad sistemática, lo cual apoya la tesis de su utilidad para informar políticas de desinversión. No obstante, deben establecerse cautelas, en especial cuando las variaciones afectan a intervenciones cuyo balance beneficio-riesgo es incierto.

Objective: Disinvestment has been defined as the explicit process of cutting funding, either totally or partially, from health technologies deemed of low-value. Studies of geographic variation in medical practice have been suggested to be useful in guiding decisions on disinvestment, as they may identify unwarranted variations in procedure-rates at the population level. This study aimed to determine the utility of these studies. Methods: We performed an ecologic study of variations in standardized rates in four "low-value" interventions: proctologic surgery, arthroplasty revision, incisional hernia repair and tonsillectomy. Variation across 199 healthcare areas within the Spanish national health system between 2002 and 2007 was studied by using the extremal quotient (EQ), the empirical Bayes statistic (EB) and the standardized utilization ratio (SUR). Results: A total of 168,363 proctologic interventions, 41,066 arthroplasty revisions, 222,427 incisional hernia repairs, and 72,724 tonsillectomies were studied. The EQ ranged from a 3-fold variation in proctologic surgery to a 6.5-fold variation in tonsillectomy. The EB figures varied from moderate to high systematic variation: 0.12 in hernia repair and proctology, 0.20 in arthroplasty revision, and 0.30 in tonsillectomy. Twenty-five percent of the healthcare areas showed SUR figures above 1.24 in proctologic interventions, 1.25 in arthroplasty revision, 1.32 in hernia repair and 1.35 in tonsillectomy. Conclusions: The interventions studied showed moderate to high systematic variation, supporting the usefulness of variation studies in guiding disinvestment policies. Nevertheless, caution should be exercised when evaluating interventions with an uncertain risk-benefit ratio.

Objetivo: La desinversión es el proceso explícito mediante el cual dejan de financiarse de forma parcial o completa "tecnologías" sanitarias consideradas de escaso valor. Los estudios de variaciones de práctica médica, en la medida en que muestran variaciones injustificadas en las tasas poblacionales de intervenciones, se han propuesto como una fuente útil para informar las políticas de desinversión. En este trabajo se ilustra y debate dicha utilidad. Metodología: Estudio ecológico sobre la variabilidad en las tasas estandarizadas de cuatro procedimientos quirúrgicos de dudosa utilidad: cirugía proctológica, revisión de artroplastia, reparación de hernia incisional y tonsilectomías. La variación entre las 199 áreas sanitarias estudiadas durante el periodo 2002-2007 se analizó mediante la razón de variación (RV), el estadístico empírico de Bayes (EB) y la razón de utilización estandarizada (RUE). Resultados: Se analizaron 168.363 altas de cirugía proctológica, 41.066 revisiones de artroplastia, 222.427 hernias incisionales y 72.724 tonsilectomías. Los valores de RV oscilaron entre 3 para la reparación de hernia y 6,5 para la tonsilectomía. Los valores de EB oscilaron entre moderados y muy altos: 0,12 para la reparación de hernia y para proctología, y 0,30 para la tonsilectomía. El 25% de las áreas mostraron valores de RUE superiores a 1,24 en intervenciones proctológicas, 1,25 en la revisión de artroplastia, 1,32 en la hernia incisional y 1,35 en las tonsilectomías. Conclusiones: Los procedimientos estudiados mostraron una moderada o alta variabilidad sistemática, lo cual apoya la tesis de su utilidad para informar políticas de desinversión. No obstante, deben establecerse cautelas, en especial cuando las variaciones afectan a intervenciones cuyo balance beneficio-riesgo es incierto.